各項目入力後、画面下部の【確認画面へ】 ボタンをクリックしていただきますと、入力内容を確認していただけます。 内容を確認後、【送信】ボタンを押して下さい。
お名前
メールアドレス
電話番号
診察券番号(ID)
凍結物
お問い合わせ内容
確認画面へ