その他 凍結胚・精子の移送について

凍結物(胚・精子)の移送について
来院せずに移送手続きを行いたい方へ

当院から移送をご検討の方

転居などの理由で凍結胚や凍結精子などを移送したい場合は、速やかにお申し出ください。
近年では凍結胚、凍結精子などの国内移送は簡単に行えるようになってきましたが、それでも移送することにより損傷や紛失・死滅といったリスクがあります。
その点をご理解いただいた上で凍結物の移送の希望が決まりましたら、下記事項”出庫についての注意点（当院から他院へ移送）”をご確認ください。
当院では移送時使用するタンクの貸し出しはしておりません。
＊移送先の施設との移送交渉は患者様ご自身で行っていただきます。
宜しくお願いいたします。

出庫についての注意点(当院から他院へ移送)

手続きは当院規定の複数枚の書類提出と診療情報提供書料と出庫手数料支払いが必要です。
下記の凍結物移送（出庫）書類（PDF）をご確認いただき、当院規定の凍結物移送チェックリスト（出庫）
と凍結物移送同意書をプリントアウトしご記入いただき、松本レディースIVFクリニックまで書留でご郵送ください。
郵送書類に不備がなければこちらから診療情報提供書料と出庫手数料のお支払いと移送日についてを
出庫専用メールからご連絡いたします。また、移送先施設から受諾書を頂く必要があるため上記書類確認後、診療
情報提供書と一緒に凍結物移送チェックリスト（出庫）の”②移送先の予定施設”に記載されている施設へ当院から
「凍結（胚・精子）の移送　受諾書」の用紙を郵送し、移送先施設から当院へ返信していただきます。
この「凍結保存移送　受諾書」が移送先施設より返信がない場合も出庫できません。
書類、手数料支払いの確認が出来てから移送日の決定となります。
※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

凍結胚・凍結精子のいずれも分けての出庫はできません。
例えば凍結胚が５個あって、２個だけ移送するということはできません。
凍結精子も同様です。

費用について

凍結物出庫（胚・精子）

　  必要書類のご提出後、当院にて書類の確認ができましたら”凍結物出庫に関する手続きにについて”のメールを
　  させていただきますので、その後診療情報提供書料と出庫手数料を合わせてお振込みください。
　  診療情報提供書料・・・・・￥5,500
　  出庫手数料・・・・￥22,000(個数、本数に関わらず一律)

振込先は下記にお願いします。

お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書がご入用の際は、ご入金後出庫専用メールにてお問い合わせください。

振込金額を間違って多く入金した際はお振込みにてご返金いたしますが、送金手数料は患者様ご自身でご負担いただきます。振込前によく金額をご確認ください。
送金手数料が返金額を上回る場合は、すでにお支払いいただいた金額の超過分を送金手数料とさせていただきます。

手続き書類

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。
患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、松本レディースIVFクリニックまでご送付ください。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。
※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

ご連絡先

〒170-0013
東京都豊島区東池袋1-13-6　ロクマルゲートＩＫＥＢＵＫＵＲＯ　6Ｆ
松本レディースIVFクリニック